母乳最好!!面對全球性肥胖議題的當代，母乳哺育對孩童體重的影響為何??
本篇泌乳新知由耕莘健康管理專校護理系講師，暨本會理事陳珏如老師為您導讀。
母乳哺育與兒童肥胖：兩例個案報告
Melanie, W. L., Anni, L., Sophie, H. C., Christian, M.,& Kim, F. M. (2018). Very High
Weight Gain During Exclusive Breastfeeding Followed by Slowdown During
Complementary Feeding:Two Case Reports. Journal of Human Lactation,
摘要：研究人員進行文獻查證及多因子分析顯示；母乳餵養孩童體重過重及肥胖的機率較低，但其保護相關機制仍待進一步研究探討。其中有2 個個案在純母乳哺育時體重非常的高，之後開始添加副食品後體重百分位標準差明顯減少。這表示高體重增加可能會受到母乳哺育模式或母乳攝入量的影響。
目的：有一致的證據顯示嬰兒早期體重增加較多且速度快速者，和兒童及青少年體重過重、肥胖具有相關性。一些大型世代研究的學者表示，嬰兒期高的身體質量指數（BMI），在6-72 個月時不管餵食方式是什麼，皆增加了兒童肥胖的機率，亦即，高體重的嬰兒以母乳哺育亦不能預防之後的肥胖症。儘管相關研究報告結果不一致，但健康專業人員普遍認為並不特別需要擔心純母乳哺育的嬰兒體重增加過速。但是關於母乳哺育嬰兒體重過重的可能原因，以及這些嬰兒兒童期肥胖的風險程度則鮮少有研究進行剖析。因此，針對兩個在純母乳哺育期間體重增加非常高的嬰兒，之後在副食品餵養期間體重成長百分位降低的狀況。，我們分析母乳營養素的濃度，母乳餵食頻率和4 至5 個月的母乳攝食量。此外，我們追蹤兩個孩子24-42 個月的體重，以探討可能影響母乳哺育兒體重增加很高的潛在因素。
個案生理史
個案依衛生當局建議並由健康訪問者定期探訪。由健康訪問者轉介。研究取得倫理委員會通過免申請倫理許可。
兩名嬰兒都是正常懷孕足月陰道自然分娩兒，且母親都沒有超重或肥胖。分別於10 至12 個月時因體重增加很高被轉介到兒科，檢查顯示活動發展正常且沒有任何異常跡象或臨床表徵。
資料收集
體重和身高依世界衛生組織兒童成長標準（世界衛生組織，2006）為參考指標，正負兩個標準差被視為正常。由健康訪問者、醫生及研究人員在個案家中進行母乳哺育前後24 小時測量二~三次。使用6至15 公斤誤差值在5 公克的電子秤。相關母乳哺育頻率、餵養習慣和副食品攝食紀錄來自於母親。
母奶樣本以母親手擠方式採集，儲存在家用冰箱中（-18°C），然後轉移到研究部門(-80℃)直到進行分析。使用母乳紅外分析儀測量營養素濃度。
結果
個案1
個案1 是一名男孩，出生體重3800 克，身高52 公分(體重百分位標準差-0.1，身高百分位標準差+1.1)，
前5 個月完全以母乳哺育，部分母乳哺育至11 個月。在5.5 個月時，進行母乳攝入量和營養素濃度測量（見表1）。
他平均每天接受9 次母乳哺育和少量副食品食物（小於總熱量的2%），其中三次母乳餵食發生在夜晚。
7 個月大時，體重13.0 公斤，相當於一個29 個月大男孩第50 個百分位的體重（見圖1）。前7 個月增加了9 公斤，相當於體重百分位從出生時的-0.1 標準差上升到7 個月時的+4.2。在5 個月補充副食
品後，從7 到24 個月體重增長速度下降，只增加了1.7 公斤，在24 個月時體重百分位標準差從+4.2降至+1.1（見圖1）。在前6 個月裡，身高百分位標準差很接近+2，但在44 個月後降至0。
個案2
個案2 出生體重4500 克，身高60 公分的女孩（體重百分位標準差 + 2.4，身高百分位標準差+ 5.8）。
母親沒有診斷為妊娠糖尿病。嬰兒在6 個月內完全母乳哺育，之後持續母乳哺育至14 個月大。她4個月大時，平均每天母乳哺育10 至12 次，並經常在夜間多次接受母乳哺育，並進行長時間的母乳哺育。授乳期間母親表示曾有四次完整的排奶。二十四小時的母奶攝入量和營養素濃度如表1 所示。9個月大時體重18.4 公斤，相當於一個60 個月大的女孩第50 個百分位的體重。前9 個月體重接近14公斤，相當於體重百分位標準差從出生時的+2.4 增加到9 個月時的+ 7.5(圖2）。在5 個月大由於對固體食物缺乏興趣，副食品添加較為緩慢，8 個月齡時，吃得食物量較多，從9 個月至17 個月，體重減少了3.3 公斤，體重百分位標準差從+7.5 降至+3.2（見圖2）。儘管體重減輕，但她的身高增長速度與身高百分位標準差+3 保持一致。
討論
這兩個案例在純母乳哺育時體重增加非常高的，在添加副食品食物時體重百分位標準差明顯減少。這表示高體重增加可能會受到母乳哺育時母乳攝入量的影響。兩名嬰兒的體重百分位標準差增加到約+4.2 至+4.5。其中一個個案追蹤12 個月，在副食品添加時重量並沒有減少，但體重百分位標準差有顯著下降；另一位嬰兒從13 到19 個月體重減輕了約2.5 公斤。有一致的證據顯示嬰兒配方奶中攝取高蛋白質和副食品的添加與體重增加有關。Prentice 等人提出614 個在4 至8 週取得的母乳後奶樣本中，蛋白質含量與12 個月大時的BMI 呈正相關。因此，研究人員提出母乳中高蛋白濃度可能是一個原因。但是，蛋白質濃度在0.9 和1.1g／100ml 之間，與參考值相比並不高(平均1.2g／100ml)。此外，這兩位母親母乳中的蛋白質濃度低於參考值。低蛋白質濃度與以前發表的兩份報告中提出，高蛋白質濃度是可能導致高體重增加的解釋相牴觸，對於這裡提出的低蛋白質濃度的解釋，可能是因為高的奶量稀釋。這種類型的影響已經在一項研究中發現：若母親送至母乳庫的奶越多，其中存在蛋白質濃度越低。
另一種解釋可能是嬰兒正在增加他們攝入奶量中蛋白質的需求，但是，這是屬推測性的。Grunewald 等人的個案報告中指出母乳的脂聯素略高於先前的值，因此推測母乳的高脂聯素可能是一個促成因素。Brunner 等人的觀察研究高濃度的母乳脂聯素可能與嬰兒體重及脂肪量增加有關。
案例中的兩位嬰兒 24 小時母奶攝入量都很高，但是都符合參考文獻中每公斤體重的攝入量。5 個月時純母乳哺育的嬰兒為102.9g／kg，此研究的個案1 比中位數參考值低11％，個案2 比參考值高20％。這項研究中兩名嬰兒由於體重增加較高，與同年齡的嬰兒相比體內脂肪含量可能較高，因此淨體重及代謝活性相對較低。沒有試圖量化嬰兒的身體活動程度，因此，每公斤體重所需能量和蛋白質需求與較高瘦的嬰兒相比可能會降低。因此，高瘦者高牛奶攝入量可能會導致能量和蛋白質過剩，而且，從2 至6 個月牛奶總量的平均增幅攝入量規定約50 毫升。如果在這裡描述的兩個嬰兒也是如此，那2 個月每公斤體重的攝入量可能相當高，因此，導致體重增加過多和體內脂肪堆積。目前仍不清楚為什麼一些純母乳哺育的嬰兒在哺餵期間體重增加非常高，高熱量攝取可能會影響高體重增加，然而，受母親或嬰兒因素影響高熱量攝取和程度的可能原因仍未知。母乳中的食慾激素可能在嬰兒飲食行為中作用，其他因素可能是一種母乳低聚醣較高使腸道能量吸收增加有關(體重和脂肪量），這可能會受到腸道微生物群改變影響，此外，體重增加很高嬰兒的能量消耗可能較低，但這只是推測。
結論
這篇文章中描述的兩種個案比以前發表的兩個案例追蹤較久的時間，當添加副食品食品食標準差分數顯著下降，這支持母乳哺育可能是造成體重增加的相關原因，呈現的案例展現了世代研究的重要性。
在未來研究純母乳哺育嬰兒體重增加過高時，應測量食慾、母奶中與生長有關的荷爾蒙和嬰兒血液，以及其他與發展相關的因素(例如母乳寡糖)、母奶中微生物、糞便，攝取奶量，嬰兒身體組成和與母乳哺育有關的因素。
了解早期體重增加過高如何影響後期的生長，以及肥胖的風險是必須的，以確認如何及早調節食慾。
此外，澄清需要何時須介入和如何介入也都是未來研究探索的關鍵。
協會小叮嚀
母乳最好!!然而母乳哺育攸關母親與嬰兒親密行為互動下的結果，泌乳顧問在保護、促進及支持母乳哺育的同時，亦應關照母親如何回應嬰兒”各種”需求的哺乳模式，避免以母乳哺育作為安撫嬰兒的唯一方法；也要指導家人觀察嬰兒以母乳為生活受挫時的唯一避風港的心理需求。